串連的失誤終至飛機失事

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我在〈福島核災調查報告的啟示〉裡面所寫的結論:「台灣核電只是再一次證明『人為失誤』的必然而已。」其實也有受到知名作家 Malcolm Gladwell 在《異數:超凡與平凡的界線在哪裡?》裡所提的觀念影響。

連續失誤的累積,終釀成大禍

Mr. Gladwell 在書中的第七章〈The Ethnic Theory of Plane Crashes〉(雖然書裡翻成〈空中危機〉,但中文原意是〈以人種理論看飛機失事〉) 中以大韓航空的歷史和 1997 年 波音 747 編號 801 班機在關島撞山失事為題,提出:

韓航的成敗源於文化包袱。(189 頁)

Mr. Gladwell 認為:

空難其實是一連串小小的失誤,加上環境因素造成的… 在典型的空難事件可以發現 7 個連續失誤,這些都是人為過失… 這 7  個錯誤很少是知識不足或飛行技術的問題,也不會因為某一種技術操作過於困難、複雜,機組員無法應付。 導致空難的失誤,都是團隊合作和溝通出了差錯造成的。(190 頁)

事件背景,看來都沒問題

韓航 801 班機機長,42 歲,自韓國空軍退役後在韓航服務近 4 年,飛行時數 8,900 小時,包括 3,200 小時開巨無霸客機。幾個月前才因化解低空飛行時引擎故障問題,平安降落獲頒飛行安全獎章。十天前感冒咳嗽看醫生,診斷為支氣管炎。

金浦飛關島這條航線,機長已經飛過 8 次,最近一次是在一個月前。

機長下午 3 點離開家往金浦機場,7 點和副機長、飛行工程師碰面,10:30 起飛。

難以控制的環境因素

因素一:下降顯示器故障。關島機場有下降顯示器,飛行員只要依著機場發射出的強光,緩緩下降就可以順利降落。但那天晚上的下降顯示器剛好故障,送到另一個島去維修。但這對有經驗的飛行員來說,不是什麼難事。

因素二:天候不佳。南太平洋的熱帶雲雨包盤旋在機場附近,而韓航就駛入這雲雨包之中。

因素三:記錯降落程序。塔台允許韓航利用 VOR/DME (特高頻全向信標測距設備) 的導航降落。VOR/DME 能幫助飛行員在接近機場時計算飛機高度,但 VOR 發射器不一定會設置在機場內,而關島的 VOR 就在 4 公里外的尼米茲山上。韓航飛機正被雲雨包團團包圍,機長想要在出了雲雨包之後,以目視進場。但問題就在機長當天搞錯 VOR 的位置,以為 VOR在機場設置在機場。

因素四:機長累了。在飛行記錄器的黑盒子裡,有這麼一段對話:

1 點 20 分 01 秒    機長說:
如果這趟來回的時間有 9 個多小時,我們還能喘一口氣。要是 8  小時,那就沒時間休息了… 簡直被操死了。也許這樣公司可以省下機組員住旅館的錢,逼我們工作到極限…唉,不管怎麼說… 我們只有被操死的份。

1 點 20 分 13 秒
機長:嗯…好睏 (話語聲無法辨識)
副機長:是啊。

關鍵是文化因素

在福島核災事件獨立調查委員會主席東京大學黑川清教授的報告摘要裡說:

它的根本原因在於日本根深蒂固的文化:我們反射性的服從、不願意質疑當權者與權威、我們不知變通地固守既定計畫、我們的集體主義、我們的與世隔絕。

這樣的情節也在韓航 801 事故中出現。因為韓國同樣是個權威階級主宰的民族,連對權威者講話都要用敬語。

副機長在雲雨包當中曾說:

這裡的雨是不是多了點?我是說這個區域。

其實,副機長要表達的是:

機長,你說要目視進場,但現在天氣那麼糟,又沒有備用方案,衝出雲層後真的看得到跑道嗎?如果看不到呢?外面一片漆黑,現在又下大雨,而且下降顯示器又壞了。

調查報告指出,副機長其實是有機會可以改變這一切,但卻因為根深蒂固的權威階級觀念,用了太暗示性的說法,而且不再繼續提醒,最後錯失了扭轉的契機。

發覺不對勁,卻來不及了

飛機正朝著設置在尼米茲山上的 VOR 方向前進,而它們正被雲雨包團團包圍,什麼都看不到。

機長把起落架放下,張開襟翼。此刻,它們離關島機場還有 32 公里。

1:41:48    機長:打開雨刷。    (雨淅瀝瀝地下著)
1:41:59    副機長:看不到嗎?    (他正在找跑道,但沒看到。心生不妙)
1:42:00    近地警告系統:500 英呎    (電子合成的語音)

他們距離地面只有 500 英呎了,所謂「地面」,不是機場跑道,而是尼米茲山腰,當然看不到機場跑道。

1:42:19    副機長:宣告誤失進場點。    (終於不再暗示了)

飛安事故調查指出,此時如果副機長全權在握,由他來駕駛,應該還有時間將機頭拉起來,飛越尼米茲山,但副機長即使知道機長錯了,還是聽命於他。

1:42:20    飛行工程師:沒看到。
1:42:21    副機長:沒看到跑道,誤失進場點。
1:42:22    飛行工程師:重飛。

終於開口要求拉起機頭重飛,為時已晚。

1:42:23    機長:重飛。
1:42:24.05  近地警告系統:100 英呎
1:42:24.84  近地警告系統:50 英呎
1:42:25.19  近地警告系統:40 英呎
1:42:25.50  近地警告系統:30 英呎
1:42:25.78  近地警告系統:20 英呎
1:42:25.78  (最初撞擊聲)
1:42:28.65  (嗶————)
1:42:28.91  (呻吟聲)
1:42:30.54  (嗶————)

座艙語音紀錄到此結束。

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